The Mental Capacity Act i England uttrycker saken så här:
a person is unable to make a decision for himself if he is unable:
(a)to understand the information relevant to the decision,
(b)to retain that information,
(c)to use or weigh that information as part of the process of making the decision, or
(d)to communicate his decision (whether by talking, using sign language or any other means).
Det finns ett antal instrument som utvecklats för att på ett strukturerat sätt bedöma
ovanstående, och det som anses som ”golden standard” är MacCat-T test (MacArthur
Capacity Assessment Tool-(Treatment)) (Lamont et al, 2013). Av flera skäl används dock inte dessa i svensk praxis. Ett skäl är att instrumenten tar tid att använda (ovan nämnda MacCat-T anses ta ca 20 minuter att använda), men viktigare ändå är att beslutskompetens inte spelar den avgörande roll i Sverige som det gör i England och USA. Det är inte möjligt att anta låg beslutskompetens pga dåligt resultat på MMSE eller andra instrument som används för att skatta nedsatt kognitiv förmåga, åtminstone inte i de övre intervallen av skalan (Lamont et al, 2013). Detta är för att instrumenten mäter olika saker(exempelvis finns inget krav på att patienten ska kunna uttrycka sin värdering i MMSE).
Minst lika viktigt som att bedöma beslutskompetens är att underlätta beslutskompetens. Med detta menas att vi ska ge patienten all den information hon behöver för att kunna fatta sitt eget beslut, och eventuellt även hjälp att sortera bland motstridiga känslor och viljor.
Mental Capacity Act:
“A person is not to be treated as unable to make a decision unless all practicable steps to help him to do so have been taken without success”. Detta är en viktig uppgift som åligger oss, innan vi börjar fundera på att förklara en patient för bristande avseende beslutskompetens.
OM PATIENTEN HAR NEDSATT BESLUTSKOMPETENS
Socialstyrelsen (2024) skriver att skyddet mot tvångsbehandling gäller även för patienter med nedsatt beslutskompetens (utöver den tvångsvård som regleras i tvångslagstiftningen: LVU (lagen om vård av unga), LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall), LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård), LRV (lagen om rättspsykiatrisk vård) samt Smittskyddslagen.
Detta innebär bland annat att vi inte får ta prover eller ge behandling till en patient som tydligt uttrycker att hon inte vill (drar undan sin arm, skriker ”nej” etc), även om vi har skäl att tro att hon inte förstår vad det hela handlar om. Detta förbud är grundat i respekten för autonomi.
(Med risk för att komplicera saker och ting kan det vara möjligt att använda olika former av lirkande och delvis vilseledande manövrar som vore helt oacceptabla i mötet med en potentiellt beslutskompetent patient. Användandet av sådana manövrar är dock idag otydligt reglerat i lagen.
BESLUTSKOMPETENS OCH TVÅNGSVÅRD
I Sverige är, som nämnts ovan, grundregeln att vi inte får tvångsbehandla patienter, varken somatiskt eller psykiatriskt. De tvångslagar som finns (se ovan) reglerar klart när tvångsvård får ges och vilka typer av tvångsvård som får ges. Med mycket få undantag får somatisk tvångsvård inte ges. Det finns ingen automatisk koppling mellan brist på beslutskapacitet och tvångsvård. De sk rekvisiten för LPT inkluderar ”allvarlig psykatrisk sjukdom”, men inte nedsatt beslutskompetens.
Det är också så att empiriska studier visat att allvarlig psykiatrisk sjukdom inte implicerar att man är beslutsinkompetent (Hoge et al, 1995), och omvänt gäller inte heller – även patienter som uppenbart saknar beslutskompetens på många områden behöver inte nödvändigtvis uppfylla kraven på ”allvarlig psykiatrisk sjukdom”.
Demens med uttalad brist på beslutskompetens brukar exempelvis inte i sig räknas som en allvarlig psykiatrisk sjukdom i denna bemärkelse.
Bedömningar kring beslutskompetens, patienters rätt till autonomi och gällande lagstiftning i Sverige som förbjuder tvångsåtgärder men också skyddande och hindrande åtgärder gör att bedömningar och möjliga åtgärder av patienter som motsätter sig vård är extremt svåra.
Patienterna och därmed bedömningarna är också föränderliga över tid, vilket gör
bedömningarna än svårare.
När har tillräckligt gjorts för att försöka tillgodose patientens rätt till en god vård och var sätter lagstiftningen hinder för vidare åtgärder från sjukvårdspersonalens sida?
Mycket viktigt i dessa fall är att tydligt journalföra sina iakttagelser och bedömningar som ansvarig sjuksköterska, vilka åtgärder och försök som gjorts att få pat att ta emot vård, och att beskriva detta över tid. Det är också viktigt att som sjuksköterska informera anhöriga och diskuterar med övrig personal för att försöka hitta framkomliga vägar att kunna ge pat den vård och omsorg som pat är i behov av.
Några riktlinjer och aspekter kring pat som vägrar vård:
– Ett respektfullt och personcentrerat bemötande och dialog med patienter som
motsätter sig vård är helt avgörande om man ska kunna nå ett fruktbart samarbete
mellan vårdpersonal och patienten.
– Försök ta reda på varför patienten inte vill att en vårdåtgärd ska göras. Är patienten rädd för något? Rädd för att vårdåtgärden ska göra ont? Känner pat skam inför en åtgärd? Om pat kan svara på varför han/hon inte vill att något ska göras kan man ofta tillrättalägga vården på ett sådant sätt att åtgärden kan bli acceptabel för patienten.
– Om pat inte vill ta sina mediciner, fråga varför? Kanske finns det ett läkemedel som
ger patienten intolerabla biverkningar – detta måste du som
sjuksköterska/undersköterska tagit reda på innan patienten diskuteras med läkare.
Ibland kan läkaren ta bort en medicin, och så är patienten OK med att medicinera med
de övriga läkemedlen
– Läkemedelsgenomgång med läkare i det fall pat vägrar ta sina mediciner, för att få
klarlagt vilka mediciner som är viktigast att försöka få patienten att ta.
En del läkemedel är särskilt olämpliga till äldre och kan förvärra eller utlösa
konfusion/förvirring t.ex opioider, bensodiazepiner, läkemedel med antikolinerga
effekter, antiepileptika, glukokortikider, medel mot parkinson, antipsykotiska
läkemedel. Är några sådana läkemedel nyinsatta?
– Komma ihåg att verkligheten ofta inte är svart eller vit. En del patienter nekar vård
ibland, till exempel att ta sina mediciner, då får vi respektera detta efter att försök
gjorts att få patienten att ta sina mediciner, och journalföra detta. Andra dagar tar
samma patient sina mediciner.
– Ibland har patienter skrivits ut i för dåligt skick, och kan vägra vård i hemmet därför
att patienten är för dålig och/eller förvirrad och vill bara bli lämnad ifred hemma, då
får vi skicka tillbaka patienten för inneliggande vård igen, till dess patienten är
tillräckligt stabil för att kunna ta emot vård i hemmet.
– Patienter i primärvården, inklusive de som har demenssjukdom, har ofta en
multisjuklighet med flera kroniska tillstånd. Flera samtidiga sjukdomar som
sinsemellan påverkar varandra, gör att avgränsade diagnosspecifika kunskapsstöd inte
är möjliga att tillämpa för vården och omsorgen. Primärvården behöver stöd som är
anpassat till primärvårdens patienter som ofta har flera samtidiga kroniska diagnoser
som till exempel diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, stroke, depression,
ångestsyndrom och demenssjukdomar, i skrivande stund (2024) arbetar fortfarande
Socialstyrelsen med detta, så något sådant tydligt stöd finns ännu inte.
– Om patienten förefaller att inte vara fullt ut beslutskompetent och vägrar oundgänglig vård, trots att allt gjorts för att försöka få patienten att ta emot vården – då behöver vi ibland ta hjälp av psykiatrin i bedömning av patienten. Skriv remiss till psykiatrin, akutmärk remissen vid behov och följ upp med att ringa (psykkonsulten). Beskriv varför patienten behöver vård, vad konsekvenserna av utebliven vård blir och att hjälp behövs i bedömningen av patientens beslutsförmåga och möjlig underliggande psykiatrisk sjukdom (t.ex depression).
Beskriv också vad som redan gjorts för att förmå patienten att ta emot vård. Diskutera med läkare innan remiss till psykiatrin skrivs. Det är som regel mest lämpligt att du som sjuksköterska skriver remissen till psykiatrin, eftersom du som sjuksköterska har omvårdnadskompetensen och därför är den som mest adekvat kan formulera patientens medicinska omvårdnadsbehov.
– Om pat har tidigare psykiatrisk problematik och vägrar vård behöver kontakt tas med psykiatrin genom remiss och om det brådskar kompletterat med telefonsamtal med psykkonsulten.